腹部手术及无需肺切除的胸部手术对肺功能的影响

　　腹部手术及无肺切除的胸部手术对术后肺功能也是有影响的，即使没有肺部基础风险筛查的患者在术后也可出现6%～10%的肺部并发症(如肺不张、肺炎等)，如果是同时伴有呼吸道基础风险筛查的，这个比例可能增加到25%～90%。

　　膈肌是呼吸运动最重要的肌肉。上腹部因靠近膈肌，故对患者呼吸功能影响较大。对上腹部进行纵向手术切口后，膈肌、胸腹壁肌肉的运动受到限制，疼痛，腹带包扎过紧，术后肠麻痹所致腹胀等限制了腹部的运动，使膈肌上抬，减少了胸腔气量。腹部手术后肺功能的改变主要表现为限制性通气障碍，一般发生的变化是肺活量(VC)明显下降。Barisione等研究361例上腹部手术患者，术后第5天用力肺活量(FVC)、PEF下降至术前50%，功能残气量(FRC)降至术前70%。Jackson等研究示上腹部手术后VC下降50%～60%，下腹部手术后VC较术前减少25%～30%。

　　功能残气量(FRC)下降亦是腹部手术后呼吸功能特征性的改变之一。研究显示FRC下降幅度在上腹部手术后约为术前的30%，下腹部手术后约为术前10%～15%。由于手术操作、创伤、局部渗出、出血、炎症等可刺激腹腔脏器的传入神经纤维，经中枢神经系统反射地抑制膈神经，造成术后膈肌功能障碍。反射性抑制膈神经可使膈肌在吸气时收缩障碍，但由于呼吸肌肉的被动性呼气运动仍然存在，故造成FRC的下降，而腹部术后麻醉药残余作用使FRC下降持续存在。故腹部手术操作范围距离膈肌越远，术后肺部并发症的发生率就越低。

　　腹部手术后通气量不足，导致肺内气流量减少，当气道内压力接近肺泡闭合容积时，小气道关闭，肺泡内气体被吸收，肺泡完全萎陷，造成功能性肺组织减少，肺顺应性下降，通气功能紊乱，通气/血流比例失调，出现肺内分流和低氧血症，因而引起术后肺不张、肺炎等。肝脏风险筛查的患者可同时存在肺功能异常，如肝肺综合征患者肺内动静脉分流可引起低氧血症;某些门脉高压患者可同时存在肺动脉高压。一般认为上腹部手术后48小时动脉血氧分压(PaO2)下降20%～30%，下腹部手术后下降5%～10%。腹部手术后换气功能改变多继发于术后肺不张、肺炎等肺部并发症。

　　正常的肺功能有赖于胸廓完整、气道通畅、呼吸肌功能健全、胸廓及肺组织顺应性良好，以及肺组织血流灌注良好、胸膜腔内保持负压，肺脏处于扩张状态。

　　但是开胸后，该侧肺脏处于开放性气胸中，胸内负压所致的肺牵拉扩张作用消失，肺泡萎陷。肺泡萎陷可使肺泡通气面积锐减(可减少至50%左右)，同时肺循环阻力增加。在大气压作用下，吸气时健肺内压低于大气压，纵隔移向健侧;呼气时健侧肺内压高于大气压，纵隔被推向术侧，部分呼出气进入术侧肺内使之扩张，引起纵隔摆动和反常呼吸，导致肺脏有效通气量减少，缺氧和二氧化碳潴留。此外术中对胸壁、支气管和肺组织的损伤可造成呼吸运动减弱;挤压或牵拉肺组织过度剧烈可损伤健康肺组织。故在开胸时即对呼吸、循环功能造成严重影响。肺脏手术中，肺脏可能长时间受到挤压和捻搓，开胸侧肺组织存在不同程度的肺水肿，影响了肺泡内气体交换。经胸入路施行食管癌手术后，影响了患者肺的膨胀，使胸腔容积下降，术侧膈肌与胸廓完整性被破坏，并损害了肋间肌，以及胸膜粘连等导致了肺的限制性通气障碍。另外，开胸手术可因胸壁软化、膈神经损伤、胸腔积液积气、疼痛、敷料包扎过紧等限制呼吸运动幅度，影响患者肺功能。因此，肺部手术时应尽量保存正常肺的功能，既避免过度挤压，又定时充气防止萎陷，保证肺泡单位的换气。食管手术时，显露术野时应尽量减少挫伤肺，膈肌切口不要过长，尽量缩短手术及麻醉时间。

　　肺部基础风险筛查的存在，使胸腹部手术对肺部不良影响的作用明显放大。对于有阻塞性或限制性通气功能障碍的患者，术后胸痛限制了患者有效咳嗽与深呼吸，以致肺不张、痰液潴留以及气体交换障碍。

　　不同手术方式对术后肺功能的影响也不同。胸腔镜、腹腔镜手术创伤较传统手术大为减小，对患者的呼吸生理功能影响也较小、出血少、术后疼痛轻，恢复快，对肺功能的影响相对减少。而开胸、开腹手术术后并发症较腔镜手术明显增多。